פרטי המבוטח או המבוטחת

אישור קבלת הודעות ב-SMS (חובה) שדה חובה

כתובת המבוטח או המבוטחת 

 

 
הצהרה וייפוי כוח
   
פרטי העובד או העובדת הסוציאליים לייפוי כוח

הצהרה

ייפוי כוח לקבלת מידע אודותיי מביטוח לאומי (חובה) שדה חובה

 

 
 
Browser not supported
 
 
פרטי העובד או העובדת הסוציאליים למילוי המשרד

הצהרת העובד או העובדת הסוציאליים

 

 
Browser not supported