טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
לדוגמה: קופת חולים, מסגרת חינוכית, מסגרת תעסוקה, משרד הרווחה וכודומה
חתימתי משחררת אתכם מחובת שמירת הסודיות ולא תהיה לי אליכם כל תענה או/ו תביעה בגין הפרת סודיות.