חתימה על טופס זה משחררת את הגורמים המטפלים במנהל הרווחה והשירותים החברתיים בעיריית בת-ים, מחובת שמירת סודיות לטובת הטיפול באדם עם מוגבלות ובבני משפחתו/ה
 
פרטים אישיים

כתובת

הסכמות והצהרות 

הסכמה (חובה) שדה חובה

 

לדוגמה: קופת חולים, מסגרת חינוכית, מסגרת תעסוקה, משרד הרווחה וכודומה

 

הצהרה (חובה) שדה חובה

 

Browser not supported

חתימתי משחררת אתכם מחובת שמירת הסודיות ולא תהיה לי אליכם כל תענה או/ו תביעה בגין הפרת סודיות.