השירות במחלקת מוגבלויות ניתן לפרט או משפחה שאחד או אחת מבני המשפחה מאובחנים עם מוגבלות- שכלית התפתחותית, אוטיזם, הנמכה קוגניטיבית, עיוורון, חירשות, נכות מוטורית.

חתימה על טופס זה מהווה הסכמה לבחינת המשך התהליך על ידי אגף הרווחה בעיריית בת-ים.
השירות מיועד לתושבות ותושבי בת-ים בלבד בהתאם למספר תעודת הזהות. 
 
 
 
פרטי יצירת קשר עם מבקשי השירות 

 
פרטים אישיים
אם הפנייה היא עבור בגיר או בגירה יש למלא את פרטיו/ה
אם הפנייה היא עבור משפחה שיש בה קטין או קטינה עם מוגבלות, יש למלא את פרטי ההורה

ארץ לידה (חובה) שדה חובה

הכנסות (חובה) שדה חובה

קופת חולים (חובה) שדה חובה



 
פרטי הפנייה

נושא הפנייה (חובה) שדה חובה

ניתן לסמן מספר סיבות

יש לפרט

 
העלאת מסמכים
כדי שנוכל לתת את המענה המיטבי והמהיר ביותר, יש להוסיף מסמכי אבחון של בן או בת המשפחה: פרוטוקול ביטוח לאומי, אבחון פסיכולוגי, סיכום רפואי, אבחון פסיכיאטרי, אבחון רופא התפתחותי, סיכום רפואי וכדומה

 

 

 

 
הצהרה
יש לאשר את הקריאה בכל אחת מקוביות הסימון
הצהרה (חובה) שדה חובה
 
Browser not supported