פרטי הפונה

 

 
 
 
פרטי המסגרת החינוכית 
מסגרת (חובה) שדה חובה
 
פרטי הילד או הילדה

יישוב (חובה) שדה חובה

 
 
 
פרטי ההורים
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
 
 
האם כתובת המגורים של ההורה שונה מכתובת המגורים של הילד או הילדה? (חובה) שדה חובה
  
 
 
 
 
פרטי הפנייה

נא לפרט ככל הניתן על סיבת הפנייה, מעורבים, תדירות ומקום התרחשות

 
האם היה ניסיון לטפל בנושא עד כה? (חובה) שדה חובה
האם התקיימה שיחה עם ההורים בנושא? (חובה) שדה חובה
 
 
 
תאור הילד או הילדה 

נא להתייחס להופעה חיצונית של הילד או הילדה, האם מגיעים בלבוש תואם מידות, גיל, עונה

הילד או הילדה מגיעים באופן סדיר למסגרת? (חובה) שדה חובה
 

נא להתייחס לקשרים עם ההורים, אחים ואחיות, משפחה מורחבת, מקום במשפחה

האם המשפחה מטופלת במינהל הרווחה? (חובה) שדה חובה

האם היו פניות בעבר בנושא? (חובה) שדה חובה

 

 
 
Browser not supported