טופס זה מיועד לבקשות סיוע הדורשות השתתפות עצמית, בהתאם להוראות משרד הרווחה והביטחון החברתי
 
פרטים אישיים

מצב משפחתי (חובה) שדה חובה

גיל 21 ומעלה

 

 
פרטים על הכנסות

מקורות הפרנסה שלך (חובה) שדה חובה

ניתן לסמן מספר אפשרויות

האם יש ברשותך נכסי נדל"ן (חובה) שדה חובה

 

 
 
מסמכים נלווים 

* תלושי שכר של שני בני הזוג

 

מכל חשבונות הבנקים שברשותך

 

 

 

 
הצהרת התחייבות, יש לסמן בכל אחת מקוביות הסימון (חובה) שדה חובה

יש לסמן בכל אחת מקוביות הסימון


 
Browser not supported

חתימתי מהווה אישור שכל הפרטים שמלאתי בטופס זה הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא