טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
גיל 21 ומעלה
ניתן לסמן מספר אפשרויות
* תלושי שכר של שני בני הזוג
מכל חשבונות הבנקים שברשותך
פסק דין למזונות או פסק דין המאשר גרושים הקובע מזונות והסכם מאושר
יש לסמן בכל אחת מקוביות הסימון
חתימתי מהווה אישור שכל הפרטים שמלאתי בטופס זה הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא