טופס הגשת דרישה לעיריית בת- ים בגין נזק לגוף או לרכוש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת מלאה (חובה)

מס' ת.ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תאריך האירוע (חובה)

שעת האירוע

כתובת מדויקת של מקום האירוע או בסמוך למקום האירוע (חובה)

סוג התביעה (חובה)

גוף רכוש

תיאור האירוע (חובה)

אם היו גורמים מעורבים, יש לציין את פרטיהם שם מלא וטלפון

אם נפתחה קריאה במוקד העירוני, יש לציין את מספרה

האם המקרה טופל ע"י חברת הביטוח שלך? (חובה)

כן לא

פרטי חברת הביטוח שלך (חובה)

צילום צבעוני של מקום האירוע ושל המפגע לכאורה (חובה)

צילום צבעוני נוסף של מקום האירוע ושל המפגע לכאורה

צילום ממועד האירוע

תיעוד רפואי

חוות דעת שמאי ככל שמדובר בתביעת רכוש, או אומדן נזק ממוסך

אישור על העדר תביעה מחברת הביטוח

בתביעות רכוש

הצהרת הפונה (חובה)

אני מצהיר, או מצהירה, שכל הפרטים שמסרתי הינם נכונים ומלאים

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?