בקשת הקצאת מקום חנייה לנכה

הצהרת המבקשת או המבקש

1. אני מצהיר/ה, כי אין לי מקום חנייה שמור בבעלותי או בשימושי בכתובת המבוקשת
2. אני מצהיר/ה, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון,
ואני מאשר/ת שהמידע שמסרתי יאומת מול משרדי הממשלה הרלוונטיים, לרבות משרדי הפנים והתחבורה.
3. ידוע לי כי אם ייצא שהמידע שמסרתי אינו אמת, רשאית עיריית בת- ים לבטל את זכאותי.
4. אני מתחייב/ת להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה.
אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 ימים מיום השינוי, רשאית עיריית בת ים לבטל את זכאותי.