טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
יש להקליד מספרים בלבד וללא הפרדה
יש לצרף צילום תעודת הזהות של מבקש/ת הבקשה
*ניתן לסמן יותר מבחירה אחת
1. הנני מצהיר/ה כי קראתי את התנאים להיתר ומתחייב/ת לקיימם. 2. הנני מצהיר/ה כי אהיה אחראי/ת באופן בלעדי לכל נזק שייגרם לבאי האירוע, ומתחייב/ת לשפות את עיריית בת ים באם תוגש כנגדה תביעה בגין נזק שנגרם במהלך האירוע כתוצאה מהפעלת המתקנים ו/או עריכת האירוע. 3. ידוע לי כי תנאי לקבלת ההיתר הינו עמידה בכל התנאים המפורטים לעיל וכי אי עמידה בתנאים אלו עלול לגרום לביטול ההיתר ולרישום קנסות על פי חוק העזר לבת ים (שמירת הסדר והניקיון), התשמ"ד-1984.