הצהרה (חובה) שדה חובה ידוע לי שחתימתי על טופס זה היא תנאי לקבלת השירותים הנדרשים ידוע לי כי הטיפול בתחנה לטיפול זוגי ומשפחתי, החל משלב האבחון, כרוך בתשלום חודשי ידוע לי כי התעריף המלא לתשלום הינו 950 ש״ח לחודש. המחיר כפוף לשינויים שנקבעים ע"י משרד הרווחה ידוע לי כי ישנה אפשרות לבחון עבורי זכאות להנחה בתעריף התשלום, ע"י שליחת מסמכי הכנסה רלוונטיים ידוע לי כי עד שאעביר מסמכים ואקבל אישור על זכאותי להנחה, אצטרך לשלם תעריף מלא. ההנחה תינתן מיום שנעשה החישוב והוגדר התעריף החדש ולא רטרואקטיבית ידוע לי כי מוטלת עלי האחריות ליצור קשר עם התחנה על מנת להסדיר את התשלום החודשי ידוע לי שהתשלום הוא חודשי, ללא קשר למספר המפגשים שיתקיימו באותו חודש, לרבות אם ייווצרו ביטולים מצידי או מצד המטפל. ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לכל דין בהתאם להנחיות משרד הרווחה והביטחון החברתי, לרבות הוראות תקנון עבודה סוציאלית (תע"ס), ובכפוף לקיומו של תקציב לצורך מתן השירות, ככל שהעניין רלבנטי לשירות הנדרש ידוע לי כי לצורך קבלת טיפול סוציאלי אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה, שבסופו תתקבל החלטה האם יפתח תהליך טיפולי ובאיזה אופן ידוע לי כי אהיה שותף, או שותפה, לתהליך האבחון ולקביעת תוכנית הטיפול ויעדי הטיפול עם העובד או העובדת הסוציאלי המטפל, ואני מתחייב לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מדיע רלוונטי שיידרש לצורך קבלת ההחלטה ידוע לי כי כל המידע אודותי ישמר במחלקה לשירותים חברתיים ויעשה בו שימוש לצורך מתן השירות ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק שייפתח לצורך הטיפול בי במחלקה חלות חובות סודיות, והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך ורק בהתאם לכל דין ובהתאם להסכמות שלי על ויתור הסודיות, בין היתר בטופס זה לאחר שהבנתי כי העניין נדרש לצורך קבלת השירותים מהמחלקה לשירותים חברתיים, אתן את הסכמתי למחלקה לשירותים חברתיים להעביר מידע על אודותיי- פרטים אישיים, מהות הנזקקות ופרטים בסיסים על אודות הסיוע הנדרש, אל משרד הרווחה והביטחון החברתי, בהיותו האחראי על מתן שירותי הרווחה בישראל המתקצב את השירותים ומפקח על עבודת המחלקות לשירותים חברתיים ועל מתן השירותים ידוע לי כי המידע אודותי ישמר במאגרי המידע של המחלקה לשירותים חברתיים ובאמגרי המידע של משרד הרווחה והביטחון החברתי. המידע ישמר ברמת אבטחה גבוהה ותוך שמירה על סודיות בהתאם לכל דין ידוע לי כי השימוש במידע יהיה לצורך מתן השירותים ולצורך תקצובם, וכן לצורכי פיקוח ולביצוע ניתוחים סטטיסטים ומחקרים לצורך פיתוח שירותי רווחה וקביעת מדיניות אני נותן/ת את הסכמתי למחלקה לשירותים חברתיים ולמשרד הרוווחה והביטחון החברתי להעביר מידע אודותי לנותני שירותים הנמצאים בהתקשרות עם המחלקה לשירותים חברתיים או עם משרד הרווחה והביטחון החברתי, אם הדבר יידרש לצורך קבלת השירותים אני נותן/ת את הסכמתי למחלקה לשירותים חברתיים למסור מידע אודותי למוסד לביטוח לאומי וכן את הסכמתי למוסד לביטוח לאומי להעביר אל המחלקה כל מידע אודותי, לרבות מידע על קצבאות ועל גמלאות להן אני או משפחתי זכאים או נהיה זכאים
