הצהרת ממלאי הבקשה (חובה) שדה חובה ידוע לי שחתימתה על טופס זה היא תנאי לקבלת השירותים הנדרשים ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לכל דין בהתאם להנחיות משרד הרווחה והביטחון החברתי, לרבות הוראות תקנון עבודה סוציאלית (תע"ס), ובכפוף לקיומו של תקציב לצורך מתן השירות, ככל שהעניין רלבנטי לשירות הנדרש ידוע לי כי לצורך קבלת טיפול סוציאלי אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה, שבסופו תתקבל החלטה האם יפתח תהליך טיפולי ובאיזה אופן ידוע לי כי אהיה שותף או שותף לתהליך האבחון ולקביעת תוכנית הטיפול ויעדי הטיפול עם העובדת הסוציאלית המטפלת, ואני מתחייב/ת לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מדיע רלוונטי שיידרש לצורך קבלת ההחלטה ידוע לי כי כל המידע אודותיי יישמר במחלקה לשירותים חברתיים ויעשה בו שימוש לצורך מתן השירות. ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק שייפתח לצורך הטיפול בי במחלקה חלות חובות סודיות, והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך ורק בהתאם לכל דין ובהתאם להסכמות שלי על ויתור הסודיות, בין היתר בטופס זה לאחר שהבנתי כי העניין נדרש לצורך קבלת השירותים מהמחלקה לשירותים חברתיים, אני נותן את הסכמתי למחלקה לשירותים חברתיים להעביר מידע אודותיי: פרטים אישיים, מהות הנזקקות ופרטים בסיסים על אודות הסיוע הנדרש, אל משרד הרווחה והביטחון החברתי, בהיותו האחראי על מתן שירותי הרווחה בישראל המתקצב את השירותים ומפקח על עבודת המחלקות לשירותים חברתיים ועל מתן השירותים ידוע לי כי המידע אודותיי ישמר במאגרי המידע של המחלקה לשירותים חברתיים ובאמגרי המידע של משרד הרווחה והביטחון החברתי. המידע יישמר ברמת אבטחה גבוהה ותוך שמירה על סודיות בהתאם לכל דין ידוע לי כי השימוש במידע יהיה לצורך מתן השירותים ולצורך תקצובם, וכן לצורכי פיקוח ולביצוע ניתוחים סטטיסטים ומחקרים לצורך פיתוח שירותי רווחה וקביעת מדיניות. אני נותן/ת את הסכמתי למחלקה לשירותים חברתיים ולמשרד הרוווחה והביטחון החברתי להעביר מידע אודותיי לנותני שירותים הנמצאים בהתקשרות עם המחלקה לשירותים חברתיים או עם משרד הרווחה והביטחון החברתי, אם הדבר יידרש לצורך קבלת השירותים. אני נותן/ת את הסכמתי למחלקה לשירותים חברתיים למסור מידע אודותיי למוסד לביטוח לאומי וכן את הסכמתי למוסד לביטוח לאומי להעביר אל המחלקה כל מידע אודותיי, לרבות מידע על קצבאות ועל גמלאות להן אני או משפחתי זכאים או נהיה זכאים אני מתחייב/ת להתנהג בכבוד וללא נקיטת אלימות מילולית או פיזית כלפי העובדות והעובדים וכלפי הרכוש במחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה שקראתי את כל התנאים, הבנתי את תוכנם ואני מאשר/ת זאת ומסכים/ה לכל הכתוב
